10月1日長沙職工醫(yī)保門診共濟政策正式實施后,每天都有不少患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診或結(jié)算時,向工作人員提出疑問:我這個可不可以報銷?能報銷多少?是不是門診做檢查、開藥都可以報銷?
記者整理了近期患者疑問最多的問題,為大家進行解答。
01、哪些人群可以享受門診統(tǒng)籌醫(yī)保報銷?
(相關資料圖)
湖南省本級、長沙市(含望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市)、株洲市、湘潭市及區(qū)縣職工醫(yī)保(含靈活就業(yè)參保人員)。
02、報銷時要帶什么證件?
醫(yī)保結(jié)算時,出示身份證或社會保障卡兩證之一即可。
03、所有醫(yī)保定點醫(yī)院門診都可以報銷嗎?
是的。
但是醫(yī)院級別不同,起付標準和報銷比例不同。
如桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務中心,屬于一級定點醫(yī)療機構及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構,不設起付標準,按70%比例報銷。
二級定點醫(yī)療機構起付標準200元,按60%比例報銷;
三級定點醫(yī)療機構起付標準300元,按60%比例報銷。
04、每次門診費用都能全部報銷嗎?
不是。
根據(jù)醫(yī)保報銷目錄規(guī)定,總費用先減項目對應自付比例金額再減門檻費后,剩余金額再按比例報銷。
以患者在桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)為例,總費用為300元,其中自付比例為10%(30元),這30元的費用不可報銷。那么,本次門診報銷金額=(300-30-0)*70%=189元?;颊咦愿?11元。(“-0”是因為無門檻費)
05、總費用沒有達到起付標準(門檻費)是不是就不能報銷呢?
是的。
一級定點醫(yī)療機構及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有門檻,但二級醫(yī)院起付為200元、三級醫(yī)院300元。報銷金額=(報銷范圍內(nèi)門診費用-起付標準)x報銷比例。
像上面舉例的這名患者,如今年是首次進行門診醫(yī)保報銷:
在二級醫(yī)院報銷金額=(300-30-200)*60%=42元,患者自付258元。
在三級醫(yī)院門診,因減去自付的30元,金額為270元,未達到300元門檻費用,那此次門診報銷金額為0,患者自付300元。但是可以將本次費用中可報銷部分的金額累計到門檻費內(nèi),直到滿300元。
06、門診統(tǒng)籌報銷額度有封頂嗎?
有的。
目前規(guī)定在職職工1500元/年,退休人員2000元/年。
07、是不是只要在醫(yī)院門診做檢查、開藥都可以報銷呢?
不是。
要在國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少,醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)計算清楚。
08、看急診,包括住院前在急診產(chǎn)生的所有費用有報銷嗎?
急診和門診的費用統(tǒng)一報銷標準。住院前72小時內(nèi)在急診產(chǎn)生的搶救費直接納入本次住院費用中報銷。其它不符合搶救標準的急診費用按門診統(tǒng)籌標準報銷。
09、核酸檢測、體檢可以報銷嗎?
不能。
醫(yī)保不予報銷的情況有:
1、應當從工傷保險基金中支付的;
2、應當由第三方負擔的;
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的;
4、在境外就醫(yī)的;
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、美容整形等;
6、國家規(guī)定的醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜钠渌M用;
7、包括起付線以下、封頂線以上、醫(yī)保目錄外的費用等;
8、超出醫(yī)保目錄部分:藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄。
10、報銷結(jié)算流程
掛號——各科診室就診(主動告知醫(yī)生醫(yī)保的類型)——收費窗口劃價(告知收費人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報銷)——醫(yī)保窗口結(jié)算——收費窗口交費。
瀟湘晨報記者夏盛
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