氯吡格雷和替格瑞洛都屬于 P2Y12 受體抑制劑，因此二者不能聯(lián)合應(yīng)用，那么臨床該如何選擇?今天給大家梳理一下～
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用法用量有何不同?
氯吡格雷為 P2Y12 受體拮抗劑，為無(wú)活性前體藥物，需經(jīng)肝臟活化。通過(guò)選擇性不可逆地抑制血小板 ADP 受體而阻斷 P2Y12 依賴(lài)激活的血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 復(fù)合物，有效減少 ADP 介導(dǎo)的血小板激活和聚集。
半衰期為 6 小時(shí)，常規(guī)劑量起效時(shí)間為2～8 小時(shí)。主要用于近期心肌梗死患者、與阿司匹林聯(lián)合用于 ACS 患者(包括支架植入后)、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件及對(duì)阿司匹林禁忌患者。
用法用量
非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征：口服，單次負(fù)荷劑量 300 mg，以后 75 mg qd，推薦聯(lián)合阿司匹林，不超過(guò) 100 mg/日;
急性 ST 段抬高型心肌梗死：75 歲以上不使用負(fù)荷劑量，至少用藥 4 周;
冠狀動(dòng)脈藥物支架術(shù)后：75 mg qd po，至少 1 年，建議與阿司匹林聯(lián)用。
替格瑞洛為新型 P2Y12 受體拮抗劑，為非前體藥，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受體。常規(guī)劑量起效時(shí)間為30 分鐘至 4 小時(shí)，平均半衰期為 7.2 小時(shí)。
與氯吡格雷相比，其特點(diǎn)為起效快、抗血小板作用強(qiáng)且可逆。因此當(dāng)使用氯吡格雷出現(xiàn)血小板數(shù)量下降后只能輸注血小板，而替格瑞洛停藥后血小板可以自行恢復(fù)。
用法用量
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臨床用藥如何選?
基于替格瑞洛治療給 ACS 患者帶來(lái)的獲益，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦替格瑞洛用于 ACS 患者的抗血小板治療。
在 ESC 的多部權(quán)威指南(2015 年 ESC NSTE-ACS 指南、2017 年 STEMI 指南、2017 DAPT 指南)中更是指出：只有在不耐受替格瑞洛治療的患者中才考慮應(yīng)用氯吡格雷。
PLATO 研究結(jié)果顯示，替格瑞洛治療 12 個(gè)月，在不增加主要出血的情況下，較氯吡格雷進(jìn)一步顯著降低 ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死、腦卒中復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于 STEMI 溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 患者，PCI 術(shù)前使用替格瑞洛的血小板抑制效果優(yōu)于氯吡格雷。
對(duì)于血栓事件風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的 ACS 患者，如糖尿病、慢性腎臟病及復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變等，抗血小板治療首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg bid)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少 12 個(gè)月。
研究顯示，年齡 < 75 歲的 STEMI 患者在靜脈溶栓后 24 h 內(nèi)隨機(jī)接受替格瑞洛 180 mg 或氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量，后分別以維持劑量繼續(xù)治療。
30 d 內(nèi)替格瑞洛組患者大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非劣于氯吡格雷組，但輕微出血比例高于氯吡格雷組。
因此建議，對(duì)于缺血高危需要使用強(qiáng)效抗血小板藥物的患者和存在氯吡格雷耐藥傾向的 STEMI 靜脈溶栓患者，如年齡 < 75 歲，在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛 180 mg 負(fù)荷劑量，維持劑量 90 mg bid;
如年齡 ≥ 75 歲，則使用氯吡格雷 75 mg，維持劑量 75 mg qd。
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注意事項(xiàng)
換藥建議
已接受氯吡格雷負(fù)荷劑量的 ACS 患者，需要換用替格瑞洛時(shí)，可給予起始負(fù)荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg bid，不增加出血風(fēng)險(xiǎn);
除非存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)或出血，不建議將替格瑞洛換為氯吡格雷，如需換用，無(wú)出血時(shí)建議給予 300～600 mg 負(fù)荷劑量。
PLATO 研究已證實(shí)，替格瑞洛治療患者的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于氯吡格雷。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，相比氯吡格雷，中國(guó) ACS 患者使用替格瑞洛具有較好的成本-效果。
漏服對(duì)策
替格瑞洛治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免漏服。漏服 1 次，并不會(huì)影響抗血小板效果，無(wú)需補(bǔ)服。
TWICE 研究證實(shí)，服用替格瑞洛 2 次/d 的患者漏服 1 次劑量后，24 h 的 IPA(血小板聚集抑制率) 仍然高于連續(xù)服用氯吡格雷的患者;替格瑞洛漏服 1 d(連續(xù)漏服 2 次)的 IPA 值與氯吡格雷漏服 1 d 時(shí)相當(dāng)。
與 PPI 聯(lián)用
ACS 患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，常合用 PPI 以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。
有研究提示，某些 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其原因在于氯吡格雷與 PPI 均通過(guò) CYP2C19 代謝，PPI 可競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的作用。
而替格瑞洛為非前體藥物，藥物不經(jīng) CYP2C19 酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI 時(shí)不會(huì)對(duì)替格瑞洛的藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。
PLATO 及其亞組研究也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用 PPI 不影響其抗血小板療效，兩者聯(lián)用是合理且安全的。
