少檢查，少開藥，住院看病，醫(yī)生幫你管好賬，這樣的場景在河南正一步步成為現(xiàn)實(shí)。
2月22日，河南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃實(shí)施方案》的通知。
方案中指出，到2023年底，在省直、省轄市、示范區(qū)、省直管縣(市)試點(diǎn)和病種分組全覆蓋的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
DRG/DIP改變的是醫(yī)保對醫(yī)院的支付規(guī)則，對參?；颊邅碚f，支付方式、報銷比例都沒有變化，卻可以間接地影響患者的看病錢。
你可能沒注意就醫(yī)檢查正悄悄“瘦身”
在河南省安陽市的一家醫(yī)院里，王先生請醫(yī)生給老父親做核磁共振檢查。
醫(yī)院安排三位專家聯(lián)合會診評估后告知王先生：病人不需要做這項(xiàng)檢查，別花冤枉錢，有醫(yī)保也不行。
近兩年，和王先生有相似經(jīng)歷的病人越來越多。只是，大家不知道悄悄“瘦身”的檢查和DRG/DIP支付方式改革有關(guān)。
“患者在就醫(yī)診療過程中，對DRG/DIP是無感的。”安陽市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理科科長趙常青介紹說，“DRG/DIP改變的是醫(yī)保對醫(yī)院的支付規(guī)則，對參?；颊邅碚f，支付方式、報銷比例都沒有變化。但是，卻可以間接地影響患者的看病錢。”
DRG/DIP改革之前，醫(yī)保付費(fèi)是按項(xiàng)目付費(fèi)，不管患者得了什么病，做一項(xiàng)檢查、開一個藥方、用一盒藥品，一項(xiàng)一個費(fèi)用，累加付費(fèi)。
換言之，病人治療項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越多。
趙常青進(jìn)一步解釋，DRG/DIP是“打包”付費(fèi)，總額包干，針對病癥的不同，確定總額，一種病一個統(tǒng)一價格，不管過程中做了多少次檢查，用了多少藥，費(fèi)用不變。
雙“D”時代這樣影響醫(yī)保支付
DRG/DIP這兩個“D”，是目前國際流行的醫(yī)保付費(fèi)模式。
其中，DRG是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，DIP指的是按病種分值付費(fèi)。
二者的不同之處主要在于分組計(jì)算規(guī)則。DRG是把病人分入若干組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);DIP則是按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
河南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處四級調(diào)研員楊東科稱，河南目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了DRG/DIP支付方式改革統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，病種全覆蓋。
未來三年，要實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，各統(tǒng)籌地區(qū)以兩年為期，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%，并鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)提前實(shí)現(xiàn)全覆蓋，鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。
試行三年安陽已基本解決參保職工住院難題
2019年，安陽作為我省唯一的國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，已經(jīng)先行了一步。
頂端新聞·河南商報記者了解到，在DRG支付方式試行以前，每到10月份，安陽的很多病人都會面臨住院難。“住院都得趕著上半年去，下半年幾乎所有的公立醫(yī)院都排不上號。”安陽有市民這樣說。
對此，濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院副院長張?zhí)煸霰硎踞t(yī)院也很為難，“之前采用項(xiàng)目制付費(fèi)，各家醫(yī)院在9月份之前就把全年的醫(yī)保基金額度用完了，下半年沒法接收住院病人。醫(yī)院也沒有辦法，就算收了病人，醫(yī)保沒錢報銷。醫(yī)保中心年年欠費(fèi)，醫(yī)院連年虧損，難以為繼。”
DRG支付方式改革后，安陽已從根本上解決了醫(yī)保欠費(fèi)問題。醫(yī)院效益穩(wěn)定了，看病難、住院難的問題也得到緩解。在張?zhí)煸隹磥恚碴柕腄RG支付改革是成功的，但DRG本身并不是萬能的。
他認(rèn)為，以主診斷作為支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG并不適用多個系統(tǒng)并存的疾病。安陽市人民醫(yī)院運(yùn)營管理部主任李含靖也表示，針對康復(fù)、急診、門診、超過60天住院病人，如果簡單按照DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)一刀切，很容易出現(xiàn)新的“就醫(yī)難”。
對此，安鋼總醫(yī)院黨委書記王紅建也深有體會。“以關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，DRG支付方式只能解決一條腿的問題，如果病人兩條腿關(guān)節(jié)都需要置換，那怎么辦?對醫(yī)院來說，兩個都做，肯定賠錢;如果‘曲線救國’，讓病人重新辦一次住院，不僅增加費(fèi)用，還給病人添麻煩。”
對此，趙常青說：“DRG本質(zhì)上是一套管理工具。DRG解決不了的問題，通過醫(yī)保規(guī)則和醫(yī)保政策進(jìn)行彌補(bǔ)。要讓醫(yī)保支付政策服務(wù)于臨床的實(shí)際需要。”
在安陽，醫(yī)院和醫(yī)保支付之間已經(jīng)建立起比較靈活的單議結(jié)算協(xié)商機(jī)制，及時解決治療和支付過程中出現(xiàn)的特殊病例和現(xiàn)象問題。
醫(yī)院主動控制成本醫(yī)保不欠費(fèi)醫(yī)院有“余糧”
“總額打包后，大處方、大檢查、濫用耗材都成了醫(yī)院的成本，而不是醫(yī)院的利潤。”李含靖說，“DRG就是一個指揮棒，讓醫(yī)院主動控制成本，讓醫(yī)生多考慮如何少檢查、少開藥、早治愈，讓醫(yī)療行為回歸治療的初心和本質(zhì)，病人自然也少花了看病錢。”
趙常青介紹，2020年，安陽市醫(yī)?；鸾Y(jié)余近1.5億元。初步核算，2021年度結(jié)余會更多，預(yù)計(jì)有望超過5個億。
從醫(yī)院方面來看，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金補(bǔ)償比例提高。
從患者方面來看，DRG付費(fèi)改革不僅解決了參保職工住院難的問題，還減輕了參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長也得到了有效控制。(頂端新聞·河南商報記者魏敏/文宋若旻/圖)
標(biāo)簽： 控制成本 醫(yī)保不欠費(fèi) 醫(yī)院有余糧 支付方式
